Шизофрения: лечить нельзя изолировать

Спикер: Юрий Сиволап - профессор кафедры психиатрии и наркологии Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова, доктор медицинских наук, автор свыше 100 научных статей, монографий и клинических руководств

Доклад прозвучал 6 марта 2021 г. на форуме «Ученые против мифов-14» (организатор АНТРОПОГЕНЕЗ.РУ).

Стенограмма: Анастасия Карцева, Екатерина Тигры

Александр Соколов: Здравствуйте! Рад вас видеть снова на нашей сцене!

Юрий Сиволап: Добрый день, очень приятно!

Александр Соколов: У меня вопрос, сразу хочу спросить. Вопрос ребром: можно ли умереть от шизофрении?

Юрий Сиволап: От самого заболевания – вряд ли. Но дело в том, что вообще-то пациенты с шизофренией умирают раньше многих людей в популяции, потому что им с шизофренией часто путают другие заболевания, и они как раз являются причиной смерти. Кроме того, выделяется так называемая злокачественность или фебрильность шизофрении, которая протекает с высокой температурой. Правда, оспаривается вопрос о том, является ли данное расстройство шизофренией? Или это относится к так называемым идиопатическим гипертермиям. Спасибо. Мы начинаем, да?

Александр Соколов: Конечно. Прошу!

Юрий Сиволап: Добрый день, уважаемые друзья, поговорим о шизофрении. Бытует целый ряд мифов – нельзя не сказать о мифах, поскольку проект, блистательный, называется «Учёные против мифов». Я замечательно благодарен организаторам этого мероприятия за возможность участия в этом.

Так вот, какие мифы сопутствуют шизофрении? Во-первых, считается, что шизофрения – это раздвоение личности. На самом деле это не так. Существуют расстройства, множество расстройств и личностных, но это совершенно другое расстройство. Бытует мнение, что люди с шизофренией опасны для окружающих – да, это случается, если человек в остром психозе находится. Но в целом, пациенты с шизофренией ненамного опаснее, чем обычные люди и, более того, если наши пациенты совершают правонарушение, то, как правило, под угрозой находятся их близкие. Собственно говоря, так происходит при совершении любых преступлений. Пожалуй, очень многие криминальные личности, которые не болеют шизофренией, сплошь и рядом бывают гораздо опаснее наших пациентов.

«Шизофрения приводит к социальной инвалидности, к социальной непригодности» – далеко не всегда, бывают случаи благоприятные.

«Люди с шизофренией должны пожизненно находиться в психиатрических клиниках» – на самом деле, это не так, бывают благоприятные формы, и тогда пациенту совершенно незачем находиться в клинике.

«Люди с шизофренией гениальны» – увы, тоже далеко не всегда!

«Люди с шизофренией отрешены от внешнего мира» – собственно говоря, это в самом деле так бывает. Я лично сам был свидетелем такой ситуации, когда лежит у нас в клинике пациент с кататонической формой шизофрении: он застыл в одной и той же позе, он почти не говорит – у него кататонический мутизм – говорит, может, произносит несколько слов в месяц. А тут мимо него проходит наш новый доктор. И этот пациент, который до этого времени долго молчал, вдруг произносит: «Хороший галстук, доктор!» То есть, они не так уж и отрешены от внешнего мира.

«Марихуана вызывает шизофрению» – нет, не вызывает. Для того, чтобы шизофрения развилась, нужны довольно веские основания. Это серьёзное заболевание, и запустить эту болезнь могут очень серьёзные биологические причины. Но если есть человек, у которого не очень хорошо с наследственностью по психиатрической части, если данный индивид имеет предрасположение к тому, чтобы заболеть шизофренией (она у него находится в латентной форме, он к ней готов), то разного рода внешние факторы, включая марихуану, этот процесс могут запустить.

[Технические неполадки] У меня плоховато с руками, я поэтому стал психиатром, а так пошёл бы в хирурги.

«Шизофрения неизлечима» – к счастью, не всегда. Бывают случаи, которые, во-первых, пройдут сами по себе, даже без лечения. А уж если врачи помогут, то тем более может наступить полное выздоровление.

«Лекарства от шизофрении не существует» – слава богу, они есть.

«Шизофрению лечат только препараты, психотерапия людям с шизофренией не нужна» – психотерапия нужна любому человеку, который нуждается в психологической поддержке.

«Алкоголь полезен при шизофрении» – ох и сомнительное высказывание!

«Пациенты с шизофренией – счастливые люди. Они живут в своём воображаемом мире» – они и в самом деле живут в своём воображаемом мире, но нередко бывает так, что пациенты вынуждены уходить в свой воображаемый мир именно от жизненных несчастий и невзгод. И будь они счастливыми, то при шизофрении не было бы такого колоссального количества суицидов.

«Шизофрения – только расстройство психического здоровья» – к сожалению, нет. Наши пациенты очень часто бывают нездоровые физически.

И, коллеги, мы вот говорим с вами о шизофрении, которая находится в центре внимания не только психиатров и общества… а насколько часто она встречается? Посмотрите, пожалуйста: тревога – от 10 до 55 процентов. 10% примерно популяции (очень такой усредненный показатель) – это в мирное время. Эти показатели резко возросли в период пандемии, и 55% тревоги – это китайские врачи, которые работают в красной зоне ковидных госпиталей. Депрессия от 8 до 30 процентов. 30% – это в течение жизни, 8% – при поперечном срезе. Но опять-таки: в период пандемии, если люди находятся в условиях тяжёлого стресса, то частота депрессии тоже резко возрастает. Алкоголь: по американским данным, 5-7 процентов. И вообще надо сказать, что в последние несколько лет наша страна попала в такой благоприятный мировой тренд: во всём мире стали меньше люди пить, включая Российскую Федерацию. Но вот все карты спутал, к сожалению, коронавирус: перед пандемией многие люди стали пить гораздо больше.

А вот шизофрении всего-навсего 1%! Всего лишь навсего каждый сотый. Казалось бы, так мало! Но почему мы говорим о шизофрении, почему она неизбежно привлекает наше внимание?

По этому поводу очень хорошо сказал профессор Ричард Нолл: «Безумие преследует наш вид: каждый сотый из нас может стать его добычей». На самом деле, где-то от половины процента до 2% в популяции. В разных странах… больше всего в развивающихся, в больших городах больше, чем в маленьких посёлках и деревнях.

Профессор Константин Юрьевич Ретюнский, наш коллега из Екатеринбурга, он как-то произнёс великолепную фразу, что царица полей – кукуруза, а царица психиатрии – шизофрения. Её в самом деле мало, но она в центре внимания. Это загадочное заболевание, нередко фатальное, само слово звучит, порой, пугающе.

Вот некоторые данные. В принципе, шизофрения может развиться в любом возрасте – например, после 50. Чем позже развивается любое психическое расстройство, тем, обычно, благоприятнее прогноз, тем больше надежды на выздоровление, на довольно доброкачественное течение. Если она началась рано, скорее всего, всё будет довольно серьёзно. Хотя здесь возможны разные варианты.

Мужчины и женщины заболевают примерно с одинаковой частотой. Вот депрессии бывают в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин, тревога в 1,5 раза чаще у женщин, чем у мужчин, а вот, что касается шизофрении, здесь примерно поровну. Но в чём различие? У мужчин шизофрения начинается примерно на три года раньше, то есть, в среднем, где-то в 23 года, у женщин года на 3 попозже. И у женщин, в целом, заболевание протекает несколько мягче, чем у мужчин. Ну хоть что-то у женщин в жизни бывает хорошее.

Первый эпизод у каждого пятого пациента не повторяется. То есть человек один раз заболел, у него развился психоз, а потом, может быть, и не получится. Очень важно начать лечение именно в этот период: чем раньше начинаем, тем больше надежды на выздоровление.

«Мало кто из пациентов остаётся на работе» – это в самом деле так, работодатели спешат избавиться от людей с психическими нарушениями. Их можно, собственно говоря, понять. Но с другой стороны, возьмём поперечный срез. Возьмём сейчас одновременно всех пациентов, у которых есть шизофрения, всех пациентов в популяции. Так вот, у каждого второго (52%) последние 2 года нет психоза. Это значит, они очень похожи на нас с вами. Ну, может, поведение несколько отличается. Та же самая цифра, примерно половина, 52% – нет негативных симптомов. Сейчас расскажу, что это такое. И у 50%, чуть больше половины, – хорошее социальное функционирование, то есть эти люди успешно работают, приносят пользу и нередко бывают весьма успешны в своей профессии.

И немножко о лексике. Вот как нельзя говорить? Нельзя говорить «диабетики», нельзя говорить «гипертоники», нельзя говорить «астматики» или «шизофреники». Сам пациент о себе так может сказать. Мы с вами – не должны ни в коем случае. То есть мы – это врачи, мы – это окружающие его люди, мы – это родственники. Можно говорить «больные диабетом», или «больные бронхиальной астмой», или «больные ревматизмом». Можно, но не очень желательно. Гораздо лучше «пациент с диабетом», то есть человек не сводится к его болезни.

Поэтому болезнь имеется, но она находится рядом, поэтому отсюда союз «с»: «пациент с диабетом» или с какими-либо другими проблемами. Это очень хорошо звучит. Но некоторым людям не нравится слово «пациент». «Пациент» – то же самое, что «больной», «пациент» – это от латинского "patiens", страдающий. А человек может себя не считать страдающим. Вообще он может считать, что у него всё в жизни хорошо. Так вот, самое лучшее – это когда мы говорим, что «люди с диабетом», «люди с шизофренией», «люди с гипертонией», с чем угодно – там уже сам человек пусть решает, больной он или нет, пациент он или нет.

Что такое позитивные и негативные симптомы шизофрении? Пожалуй, ни при каком другом психическом расстройстве нет такого чёткого разделения. «Негативные» не значит «плохие», а «позитивные» не значит «хорошие». Позитивные – это то, что появляется поверх здоровой нормальной психики. У нас с вами обычная нормальная психика, у нас с вами нет бреда и галлюцинаций. Вот что к этому прибавляется, эта продукция так называемая, это «позитивное», это прибавление сверх нормы. А негативное – это то, что выпадает. Это отсутствие того, что в норме должно присутствовать. Мысли должны быть тёплыми о любви в норме, а вот при шизофрении так порой не получается. У нас должна быть высокая публичная активность, хорошая работоспособность, здоровая мотивация, а у пациентов с шизофренией нередко эта сфера страдает. Они становятся уплощёнными… У них наступает эмоциональное оскудение: им очень трудно заставить себя что-то делать. Они находятся в апатии. Это негативный симптом так называемый, или дефицитарный. То есть дефицит, нехватка.

И очень хорошо по поводу того, что производит с людьми шизофрения, сказала американский психиатр Де Лизи. Выглядит это так: «особый драматизм шизофрении заключается в том, что начало болезни чаще всего приходится на период обретения независимости от родителей, появления романтических отношений, планирования образования, начала профессиональной карьеры». Что имеется в виду? Был мальчик, гордость школы. Он с лёгкостью щёлкал любые математические и физические задачи, он легко поступил на какой-нибудь сложный факультет МГУ – допустим, на мехмат. Или в Физтех, или в МИФИ, или в Бауманский институт, куда-то ещё, куда поступить очень трудно. А он сдал экзамены играючи. А курсе на втором он заболел. Он был гениален, ему прочили чуть ли не Нобелевскую премию… А он заболел, причём заболел очень тяжело, заболел с негативными симптомами, у него нет возможности даже справится с обычной учёбой. Он был гордостью школы, а сейчас он не может сдать зачёт. Вот, пожалуйста. Вся его жизнь разрушена.

И, как я уже говорил, люди с шизофренией – это не просто люди с психическими расстройствами, эти люди гораздо меньше живут, чем обычные люди без этого заболевания. В среднем, лет на 10-25, по разным оценкам экспертов, по данным разных исследований. Эти люди более склонны к сердечно-сосудистым заболеваниям и к болезням обмена веществ, то есть к сахарному диабету второго типа. И у этих людей довольно часто причиной смерти является самоубийство.

Что касается болезни сердца, есть любопытные данные, которые показывают, что при шизофрении и, кстати говоря, при другом заболевании – при биполярном расстройстве – инфаркт миокарда развивается чаще в более молодом возрасте, и он имеет более высокий риск летального исхода, и хуже протекает, потом в постинфарктный период меньше выживаемость.

И если наш пациент перенёс инфаркт миокарда, то он, скорее всего, имеет шанс умереть лет на 10 раньше, чем его сосед по палате с точно таким же инфарктом миокарда. По целому ряду причин. Видимо, ещё и потому, что наши пациенты с шизофренией, они имеют врождённое, наверное, метаболическое неблагополучие. У них в большей степени нарушен обмен веществ, в том числе липидный обмен, который играет серьёзную роль в развитии серии болезней. И также у них нарушен углеводный обмен, который лежит в основе сахарного диабета.

Евгений Блёллер, великий швейцарский психиатр, который придумал слово «шизофрения», дал ей великолепное описание. И он говорит о том, что стремление к самоубийству – это самый серьёзный из тех, что есть, симптомов шизофрении.

И, коллеги, посмотрите, пожалуйста – извините, я говорю всё время «коллеги», с врачами привык работать. Но мы с вами коллеги, раз работаем в этом проекте, не важно, какая у нас, у каждого из нас профессия.

Посмотрите, пожалуйста, очень любопытная статья. Которой уже 21 год, это статья от 90-го года – довольно старая. Почему я обращаю внимание на то, что она старая? Во-первых, тут приводятся некоторые устаревшие данные, часть данных пересмотрена. А во-вторых, смотрите: 1990 год. И в центре слайда оригинальное английское название: «Шизофреники тоже убивают себя». Я в заглавии дописал «пациенты с шизофренией». Вот тогда, ещё лет 20 назад, можно было говорить «шизофреники» на страницах журналов. Кстати говоря, в наших журналах это всегда было недопустимо. Так нельзя, никогда нельзя было говорить. Этические принципы не позволяли. Сейчас в любом серьёзном журнале невозможно появление слов «шизофреник», «диабетик», «астматик». Поэтому сейчас может быть только «пациенты с шизофренией убивают себя».

Так вот, о чём говорят наши американские коллеги: самоубийство – это главная причина преждевременной смерти от шизофрении. Сразу за ними стоят смерти от сердечных болезней, от сахарного диабета.

Суицид. Почему я говорю, что статья устаревшая?В 1997 году Чарльз Майлз, известный исследователь, провёл свою работу и показал, что 10% больных шизофренией совершают суицид. И потом Майлза цитировали все. Это переходило из одной статьи в другую. Потом позже были проведены американские и европейские исследования, которые показали, что всё-таки самоубийств у пациентов с шизофренией гораздо меньше, раза в 2 меньше. Примерно 5%. Но и 5% – это очень много, это больше, чем в популяции.

И ключевые причины самоубийства – это, во-первых, депрессия, которая при шизофрении нередко развивается, которую мы нередко не замечаем, и осознанная безнадёжность. А безнадёжность – это уже не расстройство. Это уже не психическое нарушение – это уже реакция здоровой личности и её остатков на факт наличия серьёзной фатальной болезни. Наш с вами мальчик-гордость школы, который понимает, что его одноклассники, которые у него списывали, ушли далеко вперёд, они заделались директорами банков, а он сидит дома с маленькой пенсией, со своей мамой. И получает в диспансере по инвалидности второй группы, довольно скверные антипсихотики первого поколения, на которые он плохо реагирует, которые он плохо переносит.

И частая причина самоубийства – это, как сказал Эдвин Шайн, известный американский психолог, который работал в области шизофрении, в области френологии, это психическая боль. Это вот та самая осознанная безнадёжность.

Наиболее высокий риск. Невероятно интригующие данные. Посмотрите, пожалуйста: самый высокий риск самоубийства, если мы берём пациентов с шизофренией в США, это молодые белые мужчины из социально благополучных семей. Это высокий социальный уровень общества. Почему именно они? А что, испаноязычные не болеют шизофренией? Они тоже болеют. И афроамериканцы болеют. Любые расы болеют шизофренией. Почему такой высокий процент самоубийств именно среди молодых белых мужчин из верхнего социального слоя? Потому что высоко падать, к сожалению. Потому что были большие ожидания, как у нашего парня, который потом поступил в МГУ.

Слишком большое несоответствие между большими ожиданиями и утратой перспектив, если человек заболел серьёзной формой шизофрении и у него, скорее всего, неблагоприятное течение болезни. Непрерывное течение болезни и нет ремиссии. И вот в этом случае, к сожалению, он понимает, что дальше ему, жить, собственно говоря, и незачем.

И очень интересно, уважаемые друзья, смотрите: Анна Каренина. Анна Каренина совершила мужской суицид, когда бросилась под колёса паровоза. Но это было импульсивно. В чём отличие мужского суицида от женского? Женщины обычно выбирают более щадящие способы ухода из жизни, потому что они думают о том, как они будут после смерти на своих похоронах. Мужчины об этом обычно не думают, поэтому мужчина выбирает более надёжный более летальный способ: падение с высоты, огнестрельное ранение, повешение и т. д.

Так вот, при шизофрении женщины начинают походить на мужчин. Им тоже всё равно, как они будут выглядеть потом. И они нередко, к сожалению, выбирают надёжные летальные способы самоубийства, те, которые, скорее всего, помогут достичь им своей цели. И это очень печально.

Гениальность шизофрении. В самом деле: у наших пациентов есть некоторые особенности мышления. У них по-другому работает мышление. Они уравняют вероятности альтернативных гипотез, то есть они замечают те второстепенные признаки и свойства предметов, которые нам с вами в голову не придут. Вот именно так может появиться неевклидовая геометрия. Вот именно так вдруг человеку с особым складом ума может прийти в голову, что параллельные прямые пересекаются. Вот отсюда бывают очень большие прорывы в науке или в творчестве. Но, дорогие друзья! Если у нашего пациента нет высокого интеллекта, если у него нет высокого дара, и, более того, если у него есть серьёзные негативные симптомы – к сожалению, из его эвристичности ничего не получится. К сожалению.

И поэтому нередко бывает так, что человек в самом деле подавал очень большие надежды, но болезнь, к сожалению, обрубила любые начинания и, увы, гениальности он не достиг. Хотя потенциально мог.

Когда-то у него был очень высокий интеллект – и он остался у него, интеллект, высоким, но апатия, безразличие, негативные симптомы препятствуют реализации этого интеллекта.

Посмотрите, пожалуйста: Вацлав Фомич Нижинский, известный русский танцовщик балета польского происхождения. Собственно говоря, мировая звезда, человек-птица! Он зависал в полёте, то есть он поднимался на сцену и там долго висел. Они же балетную физику не учили, они не знают, что надо падать… Не только он, кстати говоря, Уланов в частности, был способен к таким прыжкам, некоторые другие артисты балета…

Так вот: он рано заболел шизофренией под влиянием довольно серьёзных жизненных невзгод, у него развилась тяжёлая форма кататонии. Он не говорил, он молчал. И он заговорил, когда произошли значимые для него события. Апрель 1945-го года, советские войска входят в Вену, и он видит своих солдат, которые идут по городу, и так обрадовался, что начал танцевать и впервые за много лет заговорил. То есть не всегда шизофрения бывает эндогенной, не всегда это заболевание, которое не зависит от внешних причин. Далеко не всегда наши пациенты отрешены от окружающего мира.

Психиатры очень любят эстетические высказывания. Вот один такой трескучий афоризм: то, что «струя этанола смывает шизофренические дефекты», говорят психиатры. Совсем грубо, я тут смягчил формулировку – «смывает негативные симптомы шизофрении». Не знаю, что она там смывает, но, вот, есть довольно серьёзные исследования, которые были, проводились в своё время в Кёльне, в Германии, и в других странах мира тоже, которые показывают, что, если наши пациенты начинают выпивать, то у них чаще возникает психоз, у них чаще возникает рецидив, они чаще поступают в психиатрическую клинику, у них более тяжёлые психозы, им чаще назначают антипсихотики и нейролептики, которые они хуже переносят.

И более того: врачи сугубо рефлекторно начинают назначать большие дозы антипсихотиков и нейролептиков, которые тоже не лучшим образом сказываются на здоровье наших пациентов. Многие антипсихотики, к сожалению, вызывают ещё и метаболические нарушения, либо усугубляют те нарушения, которые у наших пациентов ещё есть. Многие антипсихотики могут запускать сахарный диабет второго типа, либо способствовать усугублению сердечных болезней.

Что ещё делает алкоголь? Алкоголь – это повышение суицидальности, алкоголь – всегда катализатор суицидальности. Почему? Потому что алкоголь повышает импульсивность, заражая контрольное поведение. Алкоголь усиливает агрессию, в том числе агрессию, направленную на себя. И если наши пациенты пьют, у них чаще возникают проблемы в семье, у них чаще возникают проблемы в социуме. Они часто оказываться бездомными! Чаще, чем если бы они не пили. Вот когда мы с вами видим человека, который всегда сидит в подземном переходе, человека, который потерял своё жильё, например, чёрные риелторы у него отобрали его жильё, обманули его! Его довольно легко обмануть. Это не просто люди спившиеся, довольно часто – спившиеся пациенты с шизофренией. А самое главное, самое драматичное то, что алкоголь является катализатором суицидальности.

Антипсихотики – надо ли их бояться? К ним нужно относиться осторожно, дифференцированно. Надо сказать сразу, что шизофрению нечем лечить, кроме как антипсихотиками. Это единственное лекарственное средство, которое может уменьшить симптомы шизофрении.

Всё, я скоро заканчиваю, это предпоследние слайды.

Только антипсихотиками мы можем повлиять на симптомы шизофрении. Да, при шизофрении могут применяться другие лекарственные средства. Могут применяться антидепрессанты, если у пациента развивается депрессия, могут назначаться противотревожные препараты, если есть тревога. Могут использоваться и другие препараты, но единственный класс лекарственных средств, которые влияют на шизофрению как таковую – это антипсихотики. Они крайне необходимы нашим пациентам.

Были любопытные исследования, которые произведены в Финляндии, и они показали, что любая антипсихотическая терапия – даже самая неудачная – уменьшает количество смертей среди пациентов с шизофренией. В первую очередь за счёт того, что уменьшает суицидальность. Меньше психозов, меньше суицидов.

Но чего нужно бояться? Не надо давать препараты первого поколения. Хорошим тоном мировой психиатрии является использование препаратов только второго поколения или, по крайней мере, с них необходимо начинать. Но самое главное: нельзя начинать, как у нас, к сожалению, любят, давать сразу 2-3 антипсихотика без крайней необходимости, нельзя давать слишком высокие дозы антипсихотиков. Потому что это тоже, к сожалению, влечёт за собой довольно неприятные последствия.

И вот здесь нужно психиатру маневрировать между Сциллой и Харибдой: даём нейролептическую терапию и антипсихотики как таковые, и тогда мы уменьшаем летальность среди наших пациентов, но если переборщили с дозами, то можем у пациентов сынициировать сахарный диабет второго типа, либо повысить у них сердечные риски. А значит они всё-таки раньше умрут из-за нашего лечения. Вот нужно найти золотую середину, когда мы проводим такую терапию.

Так вот, на симптомы шизофрении можно повлиять только с помощью антипсихотиков. А для чего тогда нужна психотерапия? Мы влияем на нейротрансмиссию дофамина в первую очередь, на другие нейротрансмиторы тоже. Мы добиваемся исчезновения позитивных симптомов – их довольно легко убрать бывает. Гораздо труднее с негативными симптомами, которые обозначают выпадение некоторых функций. Но как бы там ни было, мы улучшаем состояние наших пациентов и способствует их социальной адаптации, мы улучшаем их семейное функционирование, мы можем добиться того, чтобы наш пациент остался на хорошей престижной высокооплачиваемой работе, а значит, у него будет меньше поводов для суицида, а значит, мы уменьшаем количество преждевременных смертей.

А для чего нужны психологи, для чего нужна психотерапия? На некоторые явления мы, психиатры, не можем повлиять. В первую очередь шизофрения калечит судьбы. Шизофрения разрушает жизни. Она деструктивна. Вспомним, опять-таки, «молодые белые мужчины» в США или наш гениальный парень, который был гордостью школы. Смыслы жизни этих людей разрушены, а психолог может помочь человеку создать новые смыслы. Мы, психиатры, наши таблетки, этого эффекта добиться не в состоянии.

И поскольку психологи оказывают серьёзную психологическую поддержку и позволяют пациенту, кроме всего прочего, обрести новый смысл жизни, это опять-таки уменьшение преждевременных смертей. В первую очередь за счёт того, что будет меньше суицидальность.

Но, посмотрите, пожалуйста. Вот, известный математик Джон Нэш. Вспомните фильм «Игры разума» [Beautiful mind – прим. стенографиста], все, видимо, смотрели. Так вот, у него была очень красивая жена. Его жена Алисия была невероятно хороша собой. Она оставила его, когда у него развилась серьёзная параноидная шизофрения. Он был опасен для неё и для детей. Потом она к нему вернулась. Ну великая женщина! И она, именно она довела его до Нобелевской премии. Конечно, лекарства – без лекарств ничего не получилось бы. Но если бы он даже принимал самые лучшие лекарства по самым лучшим схемам, чёрта с два он стал бы нобелевским лауреатом, если бы не его великолепная жена. Вот именно она довела его до Нобелевской премии. Кстати говоря, единственный случай в истории и Нобелевской премии, и Абелевской. Он был лауреатом обеих. Единственный случай, когда человек является лауреатом и Нобеля, и Абелевской премии. Единственный случай для каждой из этих премий, чтобы человек с шизофренией.

Слева книжка зелёная 2019 года – «Шизофрения в фактах». Здесь 3 американских автора из двух разных американских университетов. Эта книга для пациентов и их родственников, эта книга научно-популярная. Хотя написана на очень хорошем научном уровне. А справа великолепная книга Оливера Фройденрайха, или, точнее говоря, – произношу на немецкий манер – Фрейденричи [Оливер Фрейденрейх – прим. стенографиста]. Это потрясающий доктор из Бостона, который написал большую книгу «Психотическое расстройство», издательство «Humana Press» в прошлом 2020 году. «Humana Press» – подразделение всемирно известного концерна «Springer». Так вот, психотическое расстройство, несколько глав написано про шизофрению. Да, это уже серьёзное издание именно для врачей, но я думаю, что любой подготовленный человек сможет с лёгкостью прочитать («подготовленный» – я имею в виду, с хорошим английским языком, там нет ничего особенно сложного). И получить представление о том, что такое шизофрения и что такое некоторые другие серьёзные психические расстройства.

Ну а если хочется что-то почитать на русском языке, то это, правда, библиографическая редкость, можете поискать в электронном виде. Был такой профессор, Фёдор Евграфович Рыбаков, который перевёл первую книгу, сделал краткий реферат и сделал книгу Евгения Блёллера «Dementia praecox или группы шизофрении». Евгений Блёллер – это, ещё раз напоминаю, человек, который придумал слово «шизофрения». Вот эту книгу тоже стоит почитать. Фёдор Евграфович Рыбаков, реферат монографии Блёллера. Спасибо за внимание!

Александр Соколов: А сейчас вопрос от нашего эксперта! Его задаёт Юрий Владимирович Ковалёв – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедры психиатрии и наркологии и медицинской психологии Ижевской Государственной Медицинской Академии. Пожалуйста, включите вопрос!

Юрий Ковалёв: Добрый день! Хочу сказать, что являюсь давним поклонником сайта «Антропогенез.ру» и с удовольствием слежу за движением «Учёные против мифов». А теперь вопрос: уважаемый Юрий Павлович, скажите, пожалуйста, как по вашему мнению – вариант раннего детского аутизма в виде синдрома Каннера является отдельным заболеванием или это всё-таки проявление шизофрении, хотя и перенесённой внутриутробно? Спасибо!

Юрий Сиволап: Очень интересный вопрос, очень важный. Да, у нас, к сожалению, в самом деле иногда наши психиатры ставят знак равенства между аутизмом и шизофренией. Дело в том, что Евгений Блёллер, который когда-то описал шизофрению и придумал это слово, описал такое свойство пациента с шизофренией, как аутизм. Отгороженность от внешнего мира. А потом аутизмом стали называть некоторые другие болезни, в частности, Лео Каннер, известный американский психиатр, описал ранний детский аутизм, который был очень похож на шизофрению. Но это всё-таки разные заболевания, и аутизм, на самом деле, к шизофрении не относится, хотя имеет с ней некоторое общее сходство. Очень хороший вопрос от Юрия Владимировича Ковалёва.

Кстати говоря, бесконечно его уважаю, и если будет возможность, пригласите его обязательно в качестве спикера, он потрясающе читает лекции! И вообще он очень интересный специалист.

Александр Соколов: Спасибо. А сейчас вопросы от наших зрителей. И вопрос от Александра Кузнецова прислан заранее: «Если причины возникновения шизофрении до сих пор не выяснены, но применяются лекарственные препараты, то по какому принципу подбираются эти препараты для больных с таким диагнозом?».

Юрий Сиволап: Довольно часто бывает, что мы не знаем, в чём природа болезни, а тем не менее удаётся иногда её довольно успешно лечить. Ну, мы до сих пор не знаем, что такое гипертоническая болезнь или артериальная гипертензия, а тем менее есть несколько классов препаратов, которые позволяют добиться, порой, довольно серьёзных успехов в лечении заболеваний. Ну, это касается и многих других заболеваний.

Что такое шизофрения, мы в самом деле до сих пор не знаем. Есть очень много теорий на этот счёт, но ни одна из них не является исчерпывающей и убедительной. Но, как бы там ни было, есть препараты-антипсихотики, которые влияют на нейроталамический дофамин в первую очередь и который позволяет добиваться успеха в лечении этого заболевания. Причём довольно случайно были найдены эти препараты. Нередко именно так и бывает.

Довольно случайно был обнаружен хинин, с помощью которого лечат малярию, он оказался довольно серьёзным эффективным препаратом для лечения сердечной аритмии. Были обнаружены его антиаритмические свойства.

И была группа метиленовых красителей из производных фенотиазина. И довольно случайно было обнаружено, сначала в ветеринарной практике, что эти препараты могут применяться в качестве противоаллергических и противопаразитарных, противоинфекционных агентов. Потом оказалось, что эти препараты – один из них – вызывает психотивное безразличие. Сначала это было обнаружено в хирургии, в хирургии и использовалось анестезиологами, потом это пришло в психиатрию. Вот так появился хлорпромазин, который мы знаем как «Аминазин», самый первый антипсихотик. Довольно старый, не самый удачный профиль у него, не самая лучшая переносимость, но вот появление антипсихотика хлорпромазина – самого первого нейролептика! – это была третья революция в психиатрии.

И вот именно с той поры психиатрия стала полноценным разделом клинической медицины, когда появились, на самом деле, впервые лекарственные препараты, которые могут довольно серьёзно повлиять на одну из самых тяжёлых болезней психики – то есть шизофрении.

Случайная находка. Что такое шизофрения – мы не знаем, но тем не менее лечить её получается. Так бывает в медицине.

Александр Соколов: Вопрос от Алексея из Москвы, точнее, у него два вопроса. Первое: «Говорят, шизофрению можно вызвать или воспитать, в частности, постоянно противоречащими друг другу требованиями родителей». И второе: «Где-то слышал, что у шизофреников… – прошу прощения, так в вопросе – зачастую лучше здоровье и переносимость болезней. Возможно ли, что это какой-либо природный резерв?»

Юрий Сиволап: Что касается того, что у людей с шизофренией лучше с физическим здоровьем – нет, не соглашусь, и я об этом только что говорил в своём выступлении, но бывает так, что в самом деле у наших пациентов есть некоторые бонусы. В частности: люди с шизофренией и люди шизативного склада, люди, которые похожи на этих пациентов, то есть люди осознанного шизофренического спектра – они проявляют довольно серьёзную устойчивость к токсическому эффекту этанола. Этилового спирта. И даже если эти люди – у меня есть такие личные наблюдения – много пьют крепких напитков, у них не наступает алкогольная энцефалопатия. У них не нарушается интеллект. Каким-то образом получается так, что у них интеллект оказывается устойчивым, интактным. То есть в самом деле у них какое-то особое устройство мозга. Вот почему их мозг может противостоять токсическому эффекту психоактивных веществ.

А что касается того, насколько… На самом деле, не очень хорошо, когда ребёнок получает противоречивые сигналы. Когда у ребёнка так называемый небезопасный тип привязанности к родителям. Когда родители себя ведут порой полярным противоположным образом, и он не знает, что от них ждать: то ли ласки, то ли агрессии, то ли мама кричит и бьёт, то ли мама любит, целует, прижимает к себе. Это может вызвать расстройство личности. И это как любой, видимо, как любой стресс, это может способствовать провокации шизофрении в том случае, если у человека к этому предрасположенность. И в роду были такие люди. Естественно, к этому биологическое предрасположение.

Но само по себе такое воспитание, которое, конечно, далеко не подарок, болезнь не может вызвать. Так как её и не может вызвать марихуана. Маловато оснований.

Александр Соколов: Вопрос от Вячеслава Антонова из Петербурга: «Пожалуй, очень распространённое в народе суждение "от гениальности до шизофрении один шаг", а также аналогичная фраза, но в обратную сторону. Насколько подробно исследованы эти две корреляции? Разумеется, с обоснованной причинно-следственной связью, если таковая была найдена. И какие выводы из этого должен сделать рядовой гражданин?»

Юрий Сиволап: Я думаю, что бывают гениальными люди совершенно здоровые, бывают гениальными пациенты с психическими расстройствами. Для того, чтобы в самом деле добиться большого успеха в науке или в чём-то ещё – то есть для того, чтобы человек себя как гений реализовал – необходима, во-первых, высокая одарённость, хороший интеллект, само по себе научный дар, нетривиальность мышления – в том числе, и по эвристическому типу, как это бывает у пациента с шизофренией, либо у их здоровых родственников. И необходимо, чтобы человек не имел серьёзных негативных симптомов, которые, к сожалению, препятствовали бы в реализации его потенциальных задатков.

Александр Соколов: Спасибо. Вопрос от Егора Будкарёва из Твери: «Как узнать, у человека шизофрения или это просто общее неверное мнение?»

Юрий Сиволап: Что значит «неверное мнение»? А, хотя вы не можете ответить на этот вопрос…

Я попытаюсь ответить на другой возможный вопрос, который то ли имел в виду уважаемый наш собеседник из Твери, то ли это похожий вопрос. Что нельзя считать шизофренией? Что вообще нельзя считать психическим расстройством? Любую нетривиальность. Если человек является экстраординарным, если он необычно одевается, если он себя необычно ведёт или вообще он производит странное впечатление – это значит, что человек со странностями. И не значит, что человек душевнобольной. Вот этого вывода делать не стоит.

Если мы видим какую-то совершенно особую живопись, если мы видим любую экстравагантность, любую эксцентричность – это не признак психического расстройства. Это может навести на мысль о том, не болен ли этот человек, но ни в коем случае не является симптомом психического нарушения.

Александр Соколов: Спасибо. Вопрос от Ольги Жаровой из Москвы: «Читала про энцефалит, связанный с антителами к NMDA-рецепторам, что он может быть похож на шизофрению. Часто ли, в целом, под симптомы шизофрении мимикрируют другие заболевания? И что, пациенты не получают правильное лечение и не смогут поправиться?»

Юрий Сиволап: Очень серьёзный вопрос. Сейчас эта тема разрабатывается. Острая энцефалопатия с, как раз, с аутоиммунными реакциями, с увеличением для NMDA-рецепторов – довольно серьёзная вещь. И к сожалению, порой это расстройство похоже на шизофрению, и наши пациенты получают антипсихотики, как положено при шизофрении, при любом психозе. На самом деле это неврологическое нарушение. Антипсихотики там противопоказаны! Там нужны глюкокортикоиды, там нужны стероидные гормоны. Для того, чтобы этот расстройство оборвать, чтобы убрать эту аутоиммунную болезнь, которая проявляется, в том числе, и психическими расстройствами.

Но есть ещё целая группа заболеваний, так называемых шизофреноподобных, которые похожи на шизофрению, таковой не являясь. Это все остальные психозы, и там может давать антипсихотики, как мы это и делаем при шизофрении, при любых формах психозов. Кроме, пожалуй, депрессии, которая всё-таки лечится иначе, кроме алкогольного делирия или белой горячки, которая тоже лечится иначе.

Александр Соколов: Вопрос от Netrix: «Шизофрения – это единое заболевание, инспирированное конкретными причинами, или это некоторое общее описание состояния, которое может быть вызвано различными причинами, то есть собирательное название набора заболеваний?»

Юрий Сиволап: О, потрясающий вопрос, спасибо огромное! Дело в том, что Евгений Блёллер или, правильнее, Ойген Блёллер, как раз и говорил о том, что это группа заболеваний, которые различаются по тяжести, по прогнозу, по клиническим проявлениям. Пожалуй, да, всё-таки это группа болезней. Тут единая нозология.

Александр Соколов: Вопрос от Андрея из Екатеринбурга: «Вялотекущая шизофрения существует?»

Юрий Сиволап: Нет, не существует. Существовала в советских учебниках коммунистического периода, но, к сожалению, очень многие российские психиатры до сих пор этот термин используют. Более того, нашему российскому сообществу психиатров удалось в МКБ-10 – международная классификация болезней – в её психиатрическую часть, которая была адаптирована для нашей Российской Федерации, этот термин, что называется, протащить.

На самом деле нет вялотекущей шизофрении. Есть другие формы заболевания. Нет шизофрении без психоза. А вялотекущая шизофрения – это именно шизофрения без психоза. Такой в природе нет.

Есть шизотипическое расстройство личности, которое очень напоминает описание вялотекущей шизофрении, но это всё-таки расстройство личности. Это совершенно другой регистр, это не психоз.

Другое дело, что довольно много пациентов, у которых есть шизотипическое расстройство личности – они могут шизофренией заболеть. Но пока они ей не заболели – это не шизофрения.

Александр Соколов: Вопрос от Кирилла Ворошилова из Петербурга, похожий на один из предыдущих: «Всё-таки шизофрения – это единый диагноз или целый спектр похожих расстройств?»

Юрий Сиволап: Диагноз единый, если брать классификацию заболеваний. Но мы должны полагать, скорее всего, что это всё-таки группа расстройств. Объединённых одним и тем же названием.

Александр Соколов: Вопрос от Настасьи из Москвы: «Можно ли поставить психиатрический диагноз, и не только РАС, но шизофрению, депрессию, ОКР и т. д. маленькому ребёнку, который ещё не говорит?»

Юрий Сиволап: Можно. И дело в том, что, если есть серьёзное расстройство аутистического спектра, но там именно у детей возникает задержка развития, и эти дети, они безречевые. Может, к сожалению, к аутизму добавляться коморбидные расстройства, в том числе и шизофрения, в том числе и депрессия. Ну и другие расстройства тоже.

Александр Соколов: Вопрос от Imreach: «Слышал, что по уже мёртвому мозгу невозможно диагностировать шизофрению. Так ли это?»

Юрий Сиволап: В принципе, да. Шизофрения, как и любое психическое расстройство, диагностируется только на основании клинических симптомов, поведения пациента и его речи. То, что он сам о себе рассказывает, то, что мы видим.

Что касается мозга пациента – на самом деле, он бывает изменённым, но на основании патологоанатомических данных мы диагноз ставить не можем.

Александр Соколов: Вопрос от Андрея Лисичкина: «Знакомый психиатр рассказал про "логику шизофреника". Что это такое и в чём её суть?»

Юрий Сиволап: Дело в том, что у пациентов может страдать целенаправленность мышления. Что нередко и приводит к тому, что они становятся нетрудоспособными. Если они раньше занимались интеллектуальным трудом. Возникают грубые нарушения мышления. Так называемые формальные нарушения мышления по шизофреническому типу. Это не входит в число симптомов заболевания как формализованный критерий для этого диагноза, но это довольно часто бывает у наших пациентов.

Иногда, если это даёт эвристические начала, это может быть подспорьем для того, чтобы человек был научно одарён, добивался успеха в каких-либо направлениях. Но чаще это, скорее всего, препятствует тому, чтобы человек мог выполнять интеллектуальную работу.

Александр Соколов: Вопрос от Манияны: «Можно ли прожить нормальную жизнь с шизофренией без врачебной помощи или шизофрения – это тяжёлое нарушение, требующее медикаментов? Возможна ли польза от психотерапии?»

Юрий Сиволап: Медикаменты всё-таки нужны. Как я уже говорил, любая, даже самая неудачная антипсихотическая терапия, уменьшает смертность среди пациентов. Если мы вовремя начали пациента лечить, то больше надежды на ремиссию, на полное выздоровление, а значит, на хорошее качество жизни. И психотерапия, как я уже говорил, тоже нужна. Психотерапия нужна даже людям с дизентерией, не то что с шизофренией. Никому не помешает. Поскольку люди с шизофренией часто бывают довольно несчастными, здесь нужен именно психотерапевт.

Александр Соколов: Спасибо! Вопрос от Константина Антонова: «В чём разница между шизофренией и шизоаффективными расстройствами?»

Юрий Сиволап: Я бы говорил всё-таки в единственном числе о шизоаффективном расстройстве или, как раньше говорили, шизоаффективный психоз. Это такое психотическое состояние, которое содержит в себе и симптомы шизофрении, и симптомы расстройств настроения, скажем, либо депрессии, либо, пореже, мании.

Александр Соколов: Юлиана Лыжина спрашивает: «Психотерапевт как-то упомянула, что человеку со склонностью к невротическим расстройствам точно не грозит шизофрения. Это так?»

Юрий Сиволап: Не то чтобы уж всегда так. Во-первых, может быть коморбидность. Может быть и невроз, и шизофрения у одного и того же человека. Ну и иногда бывает так, что в преморбидном периоде шизофрении наблюдается пограничное расстройство. Либо тревога, либо депрессия. А потом уже развивается, собственно, шизофренический психоз. Поэтому тут я бы не стал говорить о гарантиях.

Александр Соколов: Вопрос от Андрея Лисичкина: «Существуют ли физиологические признаки шизофрении?»

Юрий Сиволап: О, как интересно! Прямо в тупик меня поставили. Патогномоничные, физиологические признаки шизофрении вряд ли есть… Хотя в своё время, Нэнси Андреасен – возвращаясь к вопросу, который был задан несколько раньше, о том, что у наших пациентов особое устройство мозга. На самом деле, у них иногда, как показала Нэнси Андреасен (это известный американский психиатр с мировой известностью из штата Айова) – показала, что, вот, есть формы шизофрении благоприятные, при которых почти нет изменений мозга. А есть такие, при которых мозг довольно-таки серьёзно изменён: то есть истончено серое вещество, расширенные внутримозговые желудочки, ну и вообще мозг очень не похож на мозг здорового человека.

И вот такие формы болезни плохо поддаются лечению. Они часто сопровождаются негативными симптомами: ранняя инвалидизация, непрерывное течение, плохая реакция на антипсихотики, то есть они почти не работают, только проявляют побочные эффекты.

Здесь можно найти, видимо, какую-то особую нейрофизиологию. Но именно что нейрофизиологию, а не общие физиологические расстройства. Плюс к этому, как я уже говорил, если можно где-то поставить знак равенства или сравнить физиологические нарушения и нарушения обмена веществ – да, наши пациенты больше людей здоровых склонны к обменным нарушениям, у них часто развивается сахарный диабет второго типа, у них часто возникают нарушения липидного обмена, которые приводят их к атеросклерозу и к аномалиям сердца, к инфаркту миокарда.

Александр Соколов: Вам предстоит выбрать лучший вопрос! Я напомню вопросы, которые были. Был вопрос о том, что причины возникновения шизофрении ещё не выяснены, о том, что шизофрению можно вызвать якобы противоречащими друг другу требованию родителей и о том, что у шизофреников часто лучше здоровье. Вопрос о том, что, вот, от гениальности до шизофрении один шаг. Как узнать, у человека шизофрения, или это неверное мнение? Вопрос о связи энцефалита, похожего на шизофрению. Вопрос том, что шизофрения – это единое заболевание или собирательное название? Существует ли вялотекущая шизофрения? Единый ли это диагноз или спектр? Можно ли поставить диагноз маленькому ребёнку? Можно ли диагностировать мёртвому мозгу шизофрению? О логике шизофреника, о нормальной жизни с шизофренией без врачебной помощи, о разнице между шизофренией и шизоаффективными расстройствами, о том, что пациенту с невротическим расстройством не грозит шизофрения, о физиологических признаках шизофрении… Вроде всё.

Юрий Сиволап: Всё просто очень хорошо, трудно сделать выбор. Наверное, я бы отдал предпочтение в силу довольно высокой актуальности… это о том, существует ли вялотекущая шизофрения, я ещё раз говорю, все вопросы очень хороши.

Александр Соколов: Вопрос задавал Андрей из Екатеринбурга, ему достаётся книга «В поисках памяти» от издательства «Корпус», автор Эрик Кандель! Юрию от нас – наши традиционные подарки: пингвинопитек, планшет от «FUN PIN» и, кстати говоря, набор сувениров замечательных от нашего спонсора «GEN.ru», в том числе вот такая классная сумка с символикой форума УПМ!

Сейчас на экране должен появиться скетч нашей постоянной художницы Юлии Родиной, обратите внимание, он на тему вашего выступления.

Большое вам спасибо за яркий доклад!

===================================================================

Поддержать проект

Наш Youtube

Мы ВКонтакте

Мы в Instagram

Мы в FaceBook

Мы в Телеграм